O rozwoju rynku ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce oraz relacji sektora publicznego z niepublicznym napisano wiele. Temat właściwie stał się nudny i ciężkostrawny. Proponuję zatem odświeżyć nieco dyskusję i spojrzeć na system ochrony zdrowia okiem liberałki, która zawsze broni i popiera zasadę: mniej protekcjonizmu – więcej wolności w każdej dziedzinie życia. Stawiane przeze mnie tezy, nie powinny nikogo zaskoczyć, bo powszechnie wiadomo, że monopol NFZ na wyceny i płatności jest pozbawiony sensu. Niniejszy tekst nie jest jednak poświęcony wyłącznie ochronie zdrowia. W tle pobrzmiewają pytania fundamentalne: jak pogodzić wolny wybór z przymusem państwowym? Do czego prawo może obywatela zmuszać, a do czego nie? Na jakich regułach powinno opierać się życie społeczne? Po co w ogóle istnieje państwo i jaką rolę pełni w liberalizmie?
DLACZEGO PŁACIMY OC?
Problem można ująć tak: wyrządzoną krzywdę powinno się wynagrodzić. Taką właśnie rekompensującą funkcję pełni ubezpieczenie samochodowe OC(1): ubezpiecza ono samochody obcych ludzi, które każdy użytkownik drogi może uszkodzić, a nawet zniszczyć. Skutki wypadku mogą okazać się tak wielkie (np. wybuch cysterny z benzyną i pożar wielu samochodów czy budynków), że pokrycie ich z własnej kieszeni byłoby niemożliwe. Dlatego też ubezpieczyciel (w imieniu powodującego wypadek kierowcy) wypłaca spore kwoty poszkodowanym podmiotom, ponieważ przymuszony przez instytucję państwa człowiek z góry zabezpieczył się na ewentualność bycia sprawcą wypadku drogowego, opłacając comiesięczną składkę ubezpieczenia. Państwo narzuca zatem OC posiadaczowi samochodu również w trosce o jego własną kieszeń!
Zmuszając obywatela do płacenia obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, państwo ogranicza jego wolność – tutaj konkretnie wolność do dysponowania własnymi pieniędzmi. Ma jednak do tego prawo, ponieważ ubezpieczenie OC odgrywa pozytywną rolę: gwarantuje wynagrodzenie doznanej krzywdy. I wszyscy wydają się być z takiego rozwiązania zadowoleni. W ramach myślenia liberalnego taka ingerencja państwa jest tolerowana, gdyż zapewnia ludziom poczucie bezpieczeństwa(2);. Zapytajmy jednak: czy państwo może zmusić obywateli do płacenia (na przykład) autocasco? Nie. Nie jest to bowiem ubezpieczenie potencjalnie zagrożonych samochodów i interesów pokrzywdzonych ludzi, lecz ubezpieczenie swojego własnego samochodu – a to jest już zupełnie inna kwestia. W przypadku OC państwo ochrania obywatela, który teoretycznie jest niewinny, natomiast w przypadku autocasco obywatel chroni sam siebie jako potencjalnego krzywdziciela, ubezpieczyciel zaś zobowiązuje się pokryć wszelkie koszty związane z „przestępczą” działalnością użytkownika drogi.
Wizja liberalna nie stara się ograniczać wolności jednostki: człowiek może robić właściwie wszystko, co chce, o ile swoim postępowaniem nie wyrządza krzywdy innym ludziom. Jeśli już jednak państwo wolność ogranicza, to po to, by brać w obronę niewinnego poszkodowanego, a nie krzywdziciela.
UDRĘKA SOCJALIZMU
Spójrzmy na system opieki medycznej(3): oto zatroskane losem obywateli państwo pomaga w „naprawianiu” ich zdrowia. Aby to umożliwić, obywatel płaci obowiązkową comiesięczną składkę na ubezpieczenie zdrowotne. Jak pamiętamy, liberał godzi się na ograniczenie wolności przez państwo, jeśli ograniczenie to jest uzasadnione i przynosi wymierne korzyści społeczne. W przypadku płacenia ubezpieczenia zdrowotnego nie widać tak jednoznacznie pozytywnych skutków, jak w przypadku płacenia OC. System opieki zdrowotnej w Polsce nie jest bowiem satysfakcjonujący i efektywny. Dlaczego? Twierdzę, że z powodu źle funkcjonującego systemu, a nie „filozofii” obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Mankamentów i wad systemu ochrony zdrowia można wskazać wiele. Ograniczę się jedynie do wymienienia kilku z nich.
Obecnie na rynku ubezpieczeń zdrowotnych istnieje tylko jeden państwowy ubezpieczyciel – Narodowy Fundusz Zdrowia. Niestety, jako że jest monopolistą, na rynku ubezpieczeń zdrowotnych – w przeciwieństwie rynku ubezpieczeń samochodowych – nie ma konkurencji. NFZ jest też instytucją dosyć tajemniczą: pacjent szpitala państwowego – o ile nie daje łapówki – bardzo często nie wie, ile dana usługa kosztuje(4). Fundusz sam ustala stawki za usługi medyczne, nierzadko na zbyt niskim poziomie, wskutek czego leczenie pacjentów jest dla szpitala często nieopłacalne. Szpitale akceptuję ten stan rzeczy, gdyż otrzymują dotacje z budżetu państwa i nie podlegają regułom wolnego rynku. A przecież stawki na rynku stają się realistyczne dopiero wtedy, gdy podmioty ze sobą konkurują.
Jak wiadomo, budżet państwa ma permanentne braki finansowe. Ponieważ szpital zależy od państwowych pieniędzy, obywatel na „naprawę” swojego zdrowia może czekać bardzo długo. Nierzadko są to miesiące, a nawet lata. Normą jest stanie w kolejkach i wypraszanie tego, co się należy (koszyk usług), ponieważ usługi są limitowane. Nie zapominajmy też o obitych ścianach szpitali i przychodni, brudnych ubikacjach, mało elastycznym czasie zapisu i przyjęć oraz niemiłym personelu.
Dlaczego obywatele tolerują ten niewydajny i okradający ich z pieniędzy system leczniczy? Czy tolerowaliby sytuację, w której – zatroskane losem kierowców państwo pomagałoby – uwaga – państwowej sieci warsztatów naprawczych? Nie! To by zakrawało na absurd. Lepiej przecież oddać swój samochód do naprawy w prywatnym warsztacie samochodowym. Warsztat taki konkuruje z innymi warsztatami, a zatem możemy wybrać dobry serwis, nie stoimy w kolejkach, wiemy ile co kosztuje, gdyż ceny są jawne i realne. Właśnie dzięki dopuszczeniu zasad wolnorynkowych oraz dzięki istnieniu ubezpieczenia OC ubezpieczyciel reguluje za nas rachunek, a usługa wykonywana jest szybko i profesjonalnie. Analogicznie: czy nie lepiej załatwiać ważne dla nas sprawy tam, gdzie instytucje ze sobą konkurują, ścigają się ze sobą w podnoszeniu jakości usług oraz – bez próśb, kolejek i łapówek – wykonują profesjonalnie i na czas ważne dla nas usługi?
SZLACHETNE ZDROWIE I DEMAGOGIA
Polacy godzą się na monopolistyczny i pozbawiony konkurencji system ochrony zdrowia ze strachu, bo pamiętają, że zdrowie to dobro specyficzne. Rzadko zdarza się nam myśleć: „wydam na zdrowie trochę mniej – jakoś to będzie”. Wolność decydowania o sobie w dziedzinie zdrowia jest jakby mniejsza niż w odniesieniu do innych sfer życia. Trudno na zdrowiu oszczędzać i poddawać go jedynie czysto rynkowym mechanizmom. W związku z tym rozgarnięta osoba o poglądach liberalnych wie, że pozycja obywatela wobec instytucji, która sprzedaje usługi na rynku zdrowia, jest siłą rzeczy z góry mocna osłabiona. Dlatego tym bardziej ludzie martwią się o zdrowie własne i swoich bliskich. Boimy się nadużyć ze strony instytucji odpowiedzialnych za funkcjonowanie publicznej opieki zdrowotnej. W chorym systemie możliwy jest na przykład dumping, czyli nieuczciwa konkurencja. Straszną jest sytuacja – a przecież tak właśnie jest! – w której to NFZ decyduje o tym „ile da” i „czy w ogóle coś da”. Obawiamy się zatem, że „może dla nas nie starczyć” – czy to odpowiedniego i sprawnego sprzętu, czy to lekarzy i pielęgniarek, czy w końcu limitowanej usługi, lekarstw i czasu. Czy tak powinno być? Zdaniem liberałów – nie(5).
Powodem społecznego przyzwolenia na źle funkcjonujący system leczenia w Polsce jest lęk przed prywatnym systemem ochrony zdrowia. Strach ten podsyca lewica „postkoministyczna” (SLD), lewica populistyczna (PiS) i lewica katolicka (KK – proszę zwrócić uwagę, co na temat ochrony zdrowia prawi kler, jeśli akurat nie sieje paranoi o gender)). Argument lewicy wszelkiego autoramentu brzmi mniej więcej tak: „w systemie sprywatyzowanym będzie jeszcze gorzej niż w systemie państwowym”(6). Dobrym przykładem manipulacji dokonanej na opinii publicznej i szczytem hipokryzji był spot lewicowej (w aspekcie gospodarczym) partii „Prawo i Sprawiedliwość” w kampanii wyborczej z 2007 r. Rzeczony spot wyglądał mniej więcej tak: oto ktoś dzwoni na pogotowie i dowiaduje się, że możliwość leczenia w prywatnym szpitalu uwarunkowana jest uprzednim podaniem numeru karty kredytowej. W kampanii wyborczej PiS sugerował zatem, że w ramach prywatnej opieki zdrowotnej człowiek będzie musiał sam zapłacić za usługę medyczną. Widzicie obywatele? – mówi partia J. Kaczyńskiego – prywatny system zdrowia uderza w ludzi gorzej sytuowanych, preferuje zaś bogatych. PiS manipuluje wszystkimi ideami, na temat których się wypowiada – tutaj manipuluje ideą ubezpieczenia w ramach prywatnych usług medycznych. Podkreślmy zatem, że w systemie opartym na zasadach liberalnych, pacjent ubezpiecza się sam, wybierając odpowiedniego dla siebie ubezpieczyciela, szpital i zakres usług. Koszty leczenia pokrywa natomiast w całości ubezpieczyciel, a nie pacjent. Chociaż spot populistów z PiS-u był przykładem czystej demagogii i prostackiego kłamstwa, mógł wśród zdezorientowanych ludzi wywoływać atmosferę braku zaufania do prywatyzacji, demonopolizacji i otwierania na konkurencję systemu ochrony zdrowia.
ISTOTA SPRAWY:
KONKURENCJA I PLURALIZM PODMIOTÓW
Drogą do uzdrowienia opieki zdrowotnej (gdziekolwiek) nie jest wyłącznie prywatyzacja szpitali. Rzecz dotyczy także konkurencji i pluralizmu podmiotów gwarantujących ludziom tak ubezpieczenia zdrowotne, jak i usługi medyczne. Nie chodzi przecież o to, żeby istniały tylko i wyłącznie szpitale prywatne. Niech istnieją szpitale i państwowe, i prywatne – ale niech ze sobą konkurują! Trzeba również zwrócić uwagę na równość podmiotów wobec tego, kto płaci za usługę. A zatem nie powinno mieć znaczenia, czy leczę się w szpitalu państwowym, czy prywatnym. Winno się liczyć to ,,na jakie ubezpieczenie się zdecydowałem”.
Na szczęście rynek usług lekarskich w Polsce został uwolniony. Pojawiła się na nim konkurencja w postaci prywatnych szpitali. Dzięki temu własność państwowa musiała podporządkować się zasadom rynku. Nie jest to zresztą jakaś szczególna sytuacja. Państwo może przecież posiadać udziały na przykład w fabryce samochodów, ale fabryka ta musi konkurować. Jeśli tego nie zrobi, nie poradzi sobie na rynku (niestety, straty państwowej firmy często pokrywane są z budżetu państwa – ale to już inna kwestia). Szpitale nareszcie znalazły się w podobnej sytuacji.
Dlaczego zatem w polskim publicznym systemie ochrony zdrowia dzieje się źle? Wróćmy na chwilę do ogólnych zasad związanych z ubezpieczeniem samochodu. Ubezpieczyciele wypłacający odszkodowanie w ramach OC oraz warsztaty samochodowe to zupełnie inne rynki, inne podmioty. W przypadku OC ubezpieczyciel płaci za naprawę, ale też np. PZU nie wchodzi w żadną zależność z warsztatem samochodowym. W przypadku ubezpieczeń zdrowotnych rzecz ma się odwrotnie: NFZ jest ściśle powiązany ze szpitalami państwowymi. Co więcej, w Polsce istnieje wolny rynek warsztatów samochodowych. Oznacza to, że ja, obywatelka, udaję się do dowolnego prywatnego warsztatu samochodowego, zaś warsztaty – ponieważ rynek jest uwolniony – walczą o klienta i konkurują ze sobą. Oczywiście, jako klientka jestem z takiej sytuacji zadowolona, gdyż moje potrzeby załatwia się szybko i dba o jakość usług (o czym była już mowa). I jeszcze jedno: ubezpieczyciel gwarantujący OC nie ustala stawek za naprawę samochodów – gdyby tak było, rynek warsztatów samochodowych nie byłby uwolniony. A tak właśnie dzieje się na polskim rynku usług medycznych.
ROLA UBEZPIECZYCIELA PAŃSTWOWEGO:
OGRANICZENIE WOLNEGO RYNKU
Dobre wyważenie troski o pacjenta i liberalnych zasad wolnorynkowych można znaleźć w niemieckim systemie ochrony zdrowia, który – jak zresztą każdy system – posiada również swoje wady. Najogólniej można powiedzieć tak: dominuje w nim ubezpieczenie państwowe, natomiast system ochrony zdrowia jest w rękach prywatnych.
W Niemczech istnieje wolny rynek ubezpieczeń zdrowotnych, czyli w zależności od statusu majątkowego można się ubezpieczyć tam, gdzie się chce, a nie tam, gdzie się musi. Istnieje konkurencja pomiędzy ubezpieczycielem państwowym a ubezpieczycielami prywatnymi, choć tych ostatnich nie jest dużo. Ubezpieczyciel państwowy jest jednak głównym graczem na rynku i negocjuje większość stawek, dlatego posiada znaczący wpływ na lekarzy niemieckich. Tylko bardzo renomowani lekarze rezygnują z umowy z państwowym ubezpieczycielem usług medycznych i ryzykują działalność opartą wyłącznie o umowy z ubezpieczycielami prywatnymi.
Dlaczego istnienie państwowego ubezpieczyciela usług medycznych jest takie ważne? Istnieją dwa powody. Po pierwsze, koszty tych usług nie są wysokie. O wysokości stawek za wszelkie procedury medyczne nie decyduje (wyłącznie) wolny rynek, lecz również mediator państwowy. Istnienie tego „zaworu bezpieczeństwa” w ramach całościowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych jest istotne głównie z punktu widzenia interesu pacjentów. Aby odzyskać zdrowie czy ocalić życie, osoba znajdująca się bezpośrednio pod presją wykonania zabiegu zapłaci każdą cenę, jakiej zażąda lekarz. W takiej sytuacji można niemiłosiernie podnosić stawki za określone usługi. Po drugie, specyficzne i rzadkie choroby wymagają wysoko specjalistycznych procedur medycznych i generują nadzwyczajne koszty. Kosztów tych nie chce ponosić ubezpieczyciel prywatny, a sporego odsetka ludzi w ogóle nie byłoby na nie stać. Przykład niemiecki pokazuje, że ubezpieczyciel państwowy może działać tonizująco i ograniczająco, nie monopolizując zarazem rynku usług medycznych.
LIBERALIZM CONTRA LIBERTARIANIZM
Główny problem z całkowicie uwolnionym, prywatnym rynkiem ubezpieczeń zdrowotnych, polega na tym że z usług medycznych wyklucza on pewne osoby: cierpiące na ciężkie choroby dziedziczne, stare, niepełnosprawne lub głęboko upośledzone. Z tego powodu interwencjonizm państwa w usługi medyczne jest potrzebny.
Kwestię tę flankują dwa skrajne stanowiska. Pierwsze z nich stanowi socjalizm, który jest tożsamy z upaństwowieniem wszystkiego, brakiem przejrzystych zasad, marnotrawstwem środków publicznych, korupcją (władzę posiadają wszak urzędnicy państwowi) itp. Drugą skrajnością jest libertarianizm, czyli całkowite poddanie zdrowia i leczenia ludzi zasadom wolnorynkowym. Według libertarian państwo jest instytucją przestępczą (ściąga podatki jak haracz) i jako takie powinno zniknąć. Wydaje się jednak, że w dziedzinie zdrowia skutki rozwiązań libertariańskich mogłyby się okazać zbyt okrutne w odniesieniu do ludzi najsłabszych: ciężko chorych, starych lub upośledzonych. Czy libertarianizmu można w ogóle jakoś bronić? Libertarianie zapewne proponowaliby, aby (na przykład) osoby planujące poczęcie dziecka z góry ubezpieczyły najpierw płód, a potem swoje dziecko na rynku ubezpieczeń prywatnych na wypadek jego ciężkiej choroby, czy upośledzenia(7). Niestety, można raczej założyć, że wielu rodziców swojego dziecka by nie ubezpieczyło. Cóż, dzieci płaciłby za błędy rodziców zdrowiem i życiem. Nie każdy posiada odpowiedzialną i troszczącą się o wszystkich swoich członków rodzinę. Podobne problemy pojawią się również w odniesieniu do osób nieodkładających na emeryturę, nieubezpieczonych od różnych wypadków losowych czy śmierci (co w sytuacji, gdy rodzina traci jedynego żywiciela?). W świecie libertariańskim, czyli w świecie, w którym państwo nie istnieje, znika wszelka pomoc społeczna – osoby nieradzące sobie na wolnym rynku muszą liczyć na prywatną działalność charytatywną, dobrą wolę i miłosierdzie innych ludzi.
Najlepszy, wyważony, interwencjonizm państwa gwarantuje liberalizm. Liberał nie jest libertarianinem. Gdyby to filozofia społeczna, a nie religia, była przedmiotem obecnym w szkole, ludzie mieliby przynajmniej jakieś blade pojęcie o różnych modelach życia społecznego. Liberał nie godzi się na całkowite zniesienie instytucji państwa. W klasycznym liberalizmie państwo istnieje po to, by chronić niezbywalne prawa naturalne (życie, wolność, własność) człowieka. Państwo chroni również obywatela przed niebezpieczeństwami (wojna, napady, kradzieże) i niesprawiedliwością (wyrównywanie krzywd w ramach procedur prawa stanowionego przez państwo neutralne światopoglądowo). Ochrona i system prawny gwarantowany przez państwo liberalne nie polega na wtrącaniu się w życie ludzi i podejmowaniu za nich decyzji. Nie polegają on również na preferowaniu „swoich”, kolesiostwie i znajomościach, lecz na równych i przejrzystych zasadach, nie generujących masy urzędników do utrzymania.
LIBERALNY SPOSÓB MYŚLENIA
I IDEA UBEZPIECZENIA
Konkurencja i pluralizm wyrastają z wolnego rynku ubezpieczeń i wolnego rynku świadczeń medycznych. Na podobnych zasadach powinny się opierać uczciwe i sprawiedliwe dla ogółu działania w każdej dziedzinie życia. Państwo powinno takim rozwiązaniom sprzyjać i jedynie częściowo je kontrolować. Jest bowiem instytucją zobowiązaną do tworzenia warunków, które nie ograniczają wolnego wyboru jednostki, a zarazem promują jasne i czytelne dla obywatela mechanizmy finansowe. Co istotne, wprowadzenie konkurencji, pluralizacja podmiotów na rynku usług medycznych i ubezpieczeń zdrowotnych oraz prywatyzacja szpitali nie oznaczają wcale rezygnacji czy zmiany samej idei ubezpieczenia. Spójrzmy na rynek warsztatów samochodowych: są one prywatne i otwarte na konkurencję, ale idąc do warsztatu wcale nie jest tak – zarówno w przypadku OC, jak i autocasco – że to ja płacę za naprawę auta z własnej kieszeni. Ubezpieczenie zdrowotne to jakby ubezpieczenie samochodowe – odnosi się ono jednak do „mojego zdrowia”, które jest moją sprawą. Dlatego też sam obywatel powinien wybierać sobie rodzaj ubezpieczenia kosztów leczenia i to on sam powinien decydować „co dostanie”, nie zaś państwowy monopolista. Jeśli ktoś zapłaci sobie wyższe ubezpieczenie za swoje ciało – będzie płacił więcej i dostanie więcej. Wszyscy obywatele powinni również posiadać obowiązek ubezpieczenia się – na rynku ubezpieczycieli zdrowotnych powinna jednak działać konkurencja (tak jak jest w przypadku ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu mechanicznego za szkody wyrządzone w związku z ruchem pojazdu).
Na zakończenie jeszcze jedna uwaga: czy nie jest czymś uderzającym, że o ile z OC i rynku naprawczego samochodów wszyscy są w Polsce raczej zadowoleni, o tyle na ubezpieczenia zdrowotne i publiczny system opieki zdrowotnej wszyscy raczej narzekają? Oczywiście, kogoś może obruszyć zestawienie naprawy samochodu z leczeniem pacjenta. Święta prawda! Zdrowie człowieka jest ważniejsze od samochodu, dlatego powinniśmy sami o nim decydować.
Katarzyna Guczalska
Tekst opublikowany na portalu prokapitalizm.pl (luty 2014 r.)
(1) Jak wiadomo, istnieją różne obowiązkowe ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej.
(2) Nie wszyscy liberałowie, a już na pewno nie libertarianie, zgodzą się z takim postawieniem sprawy – OC odbiera bowiem świadomość odpowiedzialności za własne czyny.
(3) Za niefortunne uważam określenie „służba zdrowia”. Słowa kształtują rzeczywistość – w tym przypadku słowo „służba” usprawiedliwia, czy wręcz kształtuje roszczeniowość pacjentów/pacjentek (postawa roszczeniowa jest czymś innym niż prawo do czegoś). Lepiej używać określeń „system ochrony zdrowia”, czy „system opieki zdrowotnej”.
(4) Obecnie można zarejestrować się do systemu eWUŚ, uzyskując wgląd do dotychczasowych kosztów leczenia.
(5) Nie tylko liberałowie, lecz wszyscy marzą o dobrze działającym systemie ochrony zdrowia. Które rozwiązania są jednak optymalne, to znaczy nie ingerują nadmiernie w wolność obywateli oraz przynoszą realne korzyści?
(6) Warto zastanowić się, dlaczego przeciwnicy „prywatności” tak chętnie nadużywają słowa „prywatność”? Prowadzi to do nieporozumień, gdyż nikt – poza libertarianami – nie mówi o całkowitej prywatyzacji usług medycznych. Poglądy samych libertarian są z kolei w Polsce ciągle mało znane.
(7) Warto tutaj dodać, że np. jeden z czołowych libertarian – M. Rothbard – nie widzi żadnego problemu w aborcji.